Antragsablehnung – was nun?

Sie haben sich durch das 6monatige „Multimodale Konzept“ (MMK) gekämpft und nun das: Sie erhalten von Ihrer Krankenkasse eine Absage für die Kostenübernahme!

Was Sie grundsätzlich für Ihren Widerspruch wissen sollten:

Wie lange muss ich auf die Entscheidung meiner Krankenkasse warten?

Über Ihren Antrag muss die Krankenkasse innerhalb von 3 Wochen  entscheiden. Wenn Ihre Krankenkasse jedoch den MDK (Medizinischer Dienst der Krankenversicherung, der nach den S3-Richtlinien entscheidet) einschaltet, dann darf der Entscheidungsvorgang bis max. 5 Wochen  dauern. Werden diese Fristen nicht eingehalten, gilt Ihr Antrag als genehmigt!

Erhalten Sie jedoch innerhalb dieser Fristen einen Bescheid mit einer Begründung von Ihrer Krankenkasse, dass der Entscheidungsvorgang länger dauert, sind die oben genannten Fristen nicht mehr gültig. Eine Begründung kann z. B. sein, dass die Krankenkasse anmahnt, nicht alle erforderlichen Dokumente vorliegen zu haben.

Was kann ich tun, damit mein Antrag nicht abgelehnt wird?

Die SHG-Leitung steht Ihnen bei der Antragstellung zur Seite. Wir beraten Sie in allen Dingen rund um die Antragstellung und haben Ihnen eine Ablaufliste zum 6monatigen „Multimodalen Konzept“ (MMK) und eine Checkliste zum Abhaken zusammengestellt, die Sie abarbeiten können (SHG-Downloads). Für Fragen sind wir natürlich auch persönlich gerne für Sie da.

Wenn Sie das MMK erfolgreich absolviert und alle erforderlichen Unterlagen zusammengestellt haben, werden diese noch einmal von Petra Kirsch kontrolliert. Nur komplett fertige Anträge, die die Voraussetzungen für eine Kostenübernahme erfüllen, werden an die Krankenkasse verschickt. 

Ich habe eine Ablehnung erhalten, was muss ich nun tun?

Die Enttäuschung ist erst einmal groß, wenn man liest „Ablehnung“. Aber schauen Sie genau, was in Ihrem Ablehnungsbescheid steht! Nehmen Sie Kontakt zu Petra Kirsch auf. Sie hat Ihre Unterlagen in letzter Instanz geprüft und weiß genau, wie mit einem Widerspruch zu verfahren ist.

Vielleicht fehlt Ihrer Krankenkasse ja nur noch eine zusätzliche Unterlage, die Sie dann kurzfristig nachreichen können, um die Ablehnung in eine Zusage zu verwandeln.

Wenn jedoch abzusehen ist, dass das Beschaffen angeforderter Unterlagen etwas länger dauern könnte, dann sollten Sie formal innerhalb von 4 Wochen Widerspruch einlegen, um die Frist zu wahren und sich somit Zeit zu verschaffen. Dazu genügt ein kurzer Brief „Ich lege Widerspruch gegen Ihren Ablehnungsbescheid vom ……. ein. Meine detaillierte Begründung reiche ich Ihnen nach.“

In meinem Ablehnungsbescheid steht keine Begründung!

Wenn keine Begründung in Ihrem Ablehnungsbescheid enthalten ist, sollten Sie diese unbedingt bei Ihrer Krankenkasse nachfordern. Wenn der MDK eingeschaltet wurde, können Sie das „sozialmedizinische Gutachten“, auf dessen Grundlage Ihre Krankenkasse entschieden hat und in dem die Begründung für die Ablehnung steht, einfordern – es steht Ihnen zu!

Als nächstes können Sie dann gezielt Ihren Widerspruch formulieren: Bemängelt der MDK beispielsweise, dass Ihr Sportnachweis im MMK nicht korrekt durchgeführt wurde, können Sie hier gezielt darauf antworten: „Ich widerspreche der Begründung des MDK, dass mein Sportnachweis im 6monatigen MMK nicht korrekt geführt wurde. Entsprechende Belege, die eindeutig dokumentieren, dass ich meinen Sport ordnungsgemäß nach den S3-Richtlinien durchgeführt habe, wurden meinem Antrag beigefügt und sind hier als Anhang noch einmal beigelegt.“

Wenn das Beibringen von Unterlagen zeitintensiver wird, kann man auch den Antrag zurückziehen und zu einem späteren Zeitpunkt neu stellen. Es müssen nicht alle Unterlagen neu beigebracht werden, diese sind 1 Jahr gültig.

Kann ich gegen die Ablehnung klagen?

Wenn man keine Versicherung hat, kann eine Klage zum einen sehr teuer werden und zum anderen auch sehr lange dauern bis ein Gericht entscheidet. Auch ist nicht gewährleistet, dass Sie vor Gericht Recht bekommen. Daher sollten Sie eine Klage als letzte Instanz in Erwägung ziehen.

Mittlerweile gibt es aber Rechtsanwälte, die sich auf Widersprüche in der Adipositas-Chirurgie spezialisiert haben und Sie beraten können (z. B. http://www.adipositas-anwalt.de/, https://steffennickel.de/).

Erläuterung "Widerspruch" als PDF zum Download hier